Pagina wordt geladen ...

Inschrijfformulier

 

Persoonsgegevens

Adres

Verzekering

Vorige huisarts / huisarts op uw andere adres

Vorige apotheek / apotheek op uw andere adres

Medische gegevens

Heeft u bijwerkingen van medicijnen of hulpstoffen in medicijnen? (zoals penicilline of lactose)
Zo ja, vul in welke.
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel milligram Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen of voedingssupplementen? (zoals pijnstillers, maagtabletten, multivitaminen of sint-janskruid)
Zo ja, vul in welke.
Heeft u problemen met het gebruik van een medicijn? Bijvoorbeeld moeite met doorslikken, de verpakking openen, uw oog druppelen, insuline spuiten of op tijd innemen?
Zo ja, vul in welke.
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Krijgt u een griepvaccinatie?*
Zo ja, waarom?
Komen er in uw familie erfelijke ziekten / aandoeningen voor?*
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een specialist?*
Zo ja, bij wie en in welk ziekenhuis?
Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts het moet weten?
Zo ja, vul in.
 

Leefstijl

Rookt u?
sigaretten of sigaren 
Drinkt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming delen medische gegevens

Om u medische zorg te kunnen geven, hebben wij uw toestemming nodig om medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP) op te vragen bij en te delen met andere zorgverleners, zoals de apotheek en artsen in het ziekenhuis. Daarbij houden we natuurlijk rekening met het beroepsgeheim.

Mogen wij gegevens over uw medicijngebruik opvragen bij uw vorige apotheek?*
Mogen wij uw gegevens delen met het ziekenhuis, als dat nodig is voor een behandeling?*
Mogen wij uw gegevens opvragen bij en delen met andere zorgverleners?




Ik ga akkoord met het opvragen en delen van mijn gegevens zoals hierboven staat.
 
Datum Handtekening


 
PrintenVelden laten zien

bel ons Bel ons op 0528 26 25 86 | Voor spoed bel met 0528 22 00 05